2019年黄石医疗保险最新规定：报销范围、比例

延用湖北省管理办法根据《省人力资源和社会保障厅关于印发〈湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)〉的通报》(鄂人社放〔2017〕41号)、《省人力资源和社会保障厅关于印发〈湖北省类似药品基本医疗保险缴纳管理办法(全面推行)〉的通报》(鄂人社放〔2017〕50号)等文件精神，为更进一步规范和完备我市类似药品(以下全称“特药”)用于管理，提升医保基金用于效率，融合我市实际制订本办法。编者整理黄石市延用了湖北省关于类似药品医保缴纳的管理办法，使用定点医疗机构、责任医师、定点零售药店管理机制1、特药范围《湖北省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017年版)》中埃克替尼口服常释剂型、吉非替尼口服常释剂型、伊马替尼口服常释剂型、约沙替尼口服常释剂型等4个乙类药品及36个国家谈判药品划入我市特药管理范围(参见读者原文黄石市基本医疗保险类似药品目录)。2、确保对象特药的确保对象为参与我市基本医疗保险(不含职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，折合)，长时间享用基本医疗保险待遇的人员中合乎特药用于限定版缴纳范围的患者(以下全称“参保患者”)3、待遇确保(一)住院费用缴纳待遇。

参保患者住院再次发生的特药费用，再行按全省统一规定的比例自付后，剩下部分再行按我市基本医疗保险住院医疗费用缺席规定继续执行。(二)门诊或药店费用缴纳待遇。

参保患者按规定在特药定点医疗机构门诊出售特药所再次发生的药品费用，再行按全省统一规定的比例自付后，再行按我市规定的乙类药品住院自付比例展开自付，剩下费用按参保患者就诊的定点医疗机构住院缺席比例继续执行;按规定在我市特药定点零售药店购药所再次发生的药品费用，按我市三级医疗机构住院缺席比例继续执行;按规定在异地门诊或药店购药所再次发生的药品费用，按异地医疗机构住院缺席比例继续执行。参保患者门诊或定点零售药店购药费用缺席时，不另设起付线。

(三)涉及政策交会。参保患者用于特药的个人自付费用划入职工大额医疗费用补助金、公务员医疗补助金或城乡居民大病保险确保范围。门诊或药店用于的特药缺席金额不算入门诊类似慢性病医疗费用补助金限额范围。

就诊购药管理1、创建定点医疗机构管理机制在我市医保定点医疗机构中，自由选择信誉口碑好、专业技术水平低、医疗设施完善、服务管理规范且具备涉及临床专业医疗资质的二级及以上医疗机构，划入我市医保特药定点管理范围。2、创建责任医师管理机制在我特药定点医疗机构在本院自由选择品德优良、专业技术水平低，具备高级医疗技术职称的医师兼任特药责任医师，填上《黄石市基本医疗保险类似药品责任医师申请表》，报医疗保险经办机构备案。特药责任医师负责管理对参保患者获取定点医疗服务，还包括疾病诊断、出示特药处方、签订转诊意见和随诊跟踪仔细观察等。

3、创建定点零售药店管理机制在我市医保定点零售药店中，自由选择信誉较好、服务周到、管理规范、基础设施完善的，作为特药定点零售药店。不愿分担特药服务的药店，需填上《黄石市基本医疗保险类似药品定点零售药店申请表》(闻读者原文iTunes附件3黄石市基本医疗保险类似药品定点零售药店申请表)。

医疗保险经办机构按照“总量掌控、方便群众、公正公开发表”的原则，的组织甄选确认。4、实施特药待遇资格备案制参保患者经临床须要用于特药化疗的，须要自由选择一家特药定点医疗机构或特药定点零售药店作为本人定点购药医药机构。

参保患者申请人时需获取材料为：申请人资料身份证(社会保障卡)复印件、涉及医疗文书(如基因检测报告、病理临床、影像报告、免疫组化报告、门诊病历、出院小结等)和近照三张，填上《黄石市基本医疗保险类似药品用于申请表》(以下全称“《申请表》）并经定点医疗机构责任医师及医保管理部门证实。参保患者指定特药定点医药机构后，无类似原因不得随便明确提出变更申请人。参保患者所持《申请表》及特药责任医师出示的特药处方，在特药定点医药机构按规定享用特药待遇。

参保患者《申请表》的证实和特药处方出示应以为同一责任医师。缺席比例工商管理职工医保缺席比例：1、到医院的门诊、门诊诊治后，1800元以上的医疗费用才可以缺席，缺席的比例是50%;2、如果是70周岁以下的卸任人员，1300元以上的费用可以缺席，缺席的比例是70%;3、如果是70周岁以上的卸任人员，1300元以上的费用可以缺席缺席的比例是80%。录：无论哪一类人，门诊、门诊大额医疗费缴纳的费用的最低限额是2万元。

如果是住院的费用，一个年度内首次用于基本医疗保险缴纳时，无论是在职人员还是卸任人员，起付金额都是1300元。而第二次以及以后住院的医疗费用，起付标准按50%确认，就是650元。

而一个年度内基本医疗保险专责基金(住院费用)最低缴纳额目前是7万元。住院缺席的标准与参保人员所住的医院级别有关：录：如住的是三级医院。1、从起付标准到3万元的费用，职工缴纳15%，也就是缺席85%;2、3万元到4万元的费用，职工缴纳10%，缺席90%;3、多达4万元到最低缴纳限额部分的费用，则95%都可以缺席，职工只要缴纳5%;4、卸任人员个人缴纳的比例是工商管理职工的60%。

农村缺席比例标准核后可报医药费分段按比例(35%—70%)承销补偿金额，每人每年度补偿金额总计最低为2万元。少儿缺席比例标准1、住院医疗保险待遇。

在一个年度内再次发生的18万元以下的住院医疗费，一级医院(社区卫生服务中心)不另设起付线，缺席65%;二级医院起付线为300元，缺席60%;三级医院起付线500元，缺席55%。2、门诊类似病缺席待遇。

门诊类似病在一个年度内起付线为300元，最低缴纳限额和缺席比例按照住院缺席标准继续执行。类似门诊病种还包括：肾透析、肾移植术后外用排异、癌症的超声化疗和止痛化疗、糖尿病、肺心病、红斑狼疮、偏瘫、精神病、血友病、肝移植术后外用排异、癫痫、再造障碍性贫血、慢性血小板增加性紫癜。3、门急诊缺席待遇。在一个年度内，城乡居民在一级医院(不含社区卫生服务中心)就诊再次发生的门急诊医疗费用，起付线为800元，最低缴纳限额为3000元，补助金30%。

缺席比例标准大病保险实际缴纳比例不高于50%在城乡居民大病保险的确保内容方面，《意见》认为，大病保险确保对象为城镇居民医保、新农合的参保(通)人，确保范围要与城镇居民医保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合不应按政策规定获取基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保(通)人患大病再次发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后须要个人开销的合规医疗费用给与确保。此外，大病保险确保水平以力争防止城乡居民再次发生家庭灾难性医疗开支为目标，合理确认大病保险补偿政策，实际缴纳比例不高于50%;按医疗费用强弱分段制订缴纳比例，应以医疗费用越高缴纳比例越高。

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